Artigo publicado pela Revista de Gestalt – Número 10 – 2001
Janice Ornieski de Souza
Luana Herek
Wanda Maria Faria Giroldo
Resumo
Este estudo teórico tem como objetivo tratar da delicada questão do diagnóstico na abordagem gestáltica, buscando refletir sobre a forte presença do uso dessa ferramenta entre os gestalt-terapeutas. Propõe a reflexão sobre a necessidade e importância do diagnóstico na prática clínica, suas diferentes formas, e o ponto comum entre os diversos autores estudados.
Abstract
This theoric paper has as objective to treat of delicate question about diagnose in gestalt approach, searching to reflect about the strong presence in utilization this tool among the gestalt-therapists. It propose a reflexion about the need and importance of diagnose in the clinical practice, its different forms and the common issue among the different authors that have been studied.
A necessidade de se fazer diagnóstico e as divergências sobre esse tema em Gestalt-terapia, solicitam uma revisão sobre o assunto, que implica refletir sobre o momento da história, a cultura, as limitações, a necessidade do diagnóstico na prática psicológica e suas formas.
A visão histórica do processo diagnóstico para YONTEF (1998), parte da psicanálise clássica. Nessa, o diagnóstico enfatizava as interpretações, ficando distante da experiência imediata, favorecendo diagnósticos do tipo médico, não baseados em descrições comportamentais. A fase de diagnóstico era muito longa, o terapeuta mantinha distância do paciente ficando numa posição hierarquicamente autoritária, sem acreditar na capacidade deste de escolher e crescer, de reconhecer sua situação pessoal por si próprio.
Havia pouco espaço para espontaneidade, diversidade, escolha, diálogo e emergência. O potencial vital e criativo do terapeuta, do paciente e da relação era severamente limitado e também havia a tendência de tratar a doença e não a pessoa.
Houve uma corrente dentro da Psicanálise, que incluía teóricos neo-freudianos como: Rank, Reich, Horney, que deu mais ênfase social na teoria da personalidade da psicanálise, em vez da ênfase freudiana de pulsões inatas e desenvolvimentos maturacionais pré-estabelecidos, além de propor um modelo de terapeuta mais ativo do que o modelo clássico, que acreditava no potencial de crescimento humano e na importância do relacionamento.
Porém algumas idéias foram mantidas: o pensamento e o comportamento eram determinados por pulsões inconscientes; o gerenciamento e a análise da transferência continuavam como técnica central do tratamento; a ênfase na interpretação continuou como intervenção principal e mantiveram o modelo de causalidade linear, mecanicista, no qual se acreditava que o presente é determinado de maneira linear por eventos do passado.
Em seguida surgiu o movimento humanístico existencial que protestava contra essa tendência, onde teóricos da vanguarda desse movimento, bem como a Gestalt-terapia acreditavam numa teoria fenomenológica da consciência, numa teoria dialógica do relacionamento e numa teoria de processo de causalidade não linear.
A ênfase estava na singularidade do indivíduo, o qual era tratado como uma pessoa inteira. O relacionamento era horizontal ao invés de vertical, terapeuta e paciente trabalhavam juntos, a autoridade estava na experiência factual de ambas as partes para com o diálogo terapêutico.
“O movimento do potencial humano colocou a psicoterapia no segmento de verdade-e-compreensão, em vez de o segmento de cura-doença. Nessa atmosfera volátil, o diagnóstico foi jogado fora junto com a teoria pulsional, com o inconsciente indisponível, com a transferência induzida pelo terapeuta e com a causalidade mecanicista”. (YONTEF, 1998, p. 277).
O processo se moveu de um extremo para o seu oposto antes de encontrar o caminho do meio e a Gestalt-terapia, por não fazer diagnóstico, tornou-se alvo freqüente de desrespeito, polêmicas e críticas.
O diagnóstico é uma questão delicada para a Gestalt-terapia, se a base utilizada estiver focada na redução do humano, isto é, quando não se leva em conta a singularidade de cada indivíduo. DELISLE (1999) ressalta a necessidade de levar em consideração que a perspectiva do diagnóstico possibilita o crescimento para os psicoterapeutas e clientes.
Para MELNICK & NEVIS (1992), uma das grandes diferenças entre o modo da Gestalt-terapia diagnosticar e outras formas é o conceito de causalidade. Os gestalt-terapeutas têm consciência que o número de influências que existem em qualquer sistema é tão vasto que é impossível e improvável uma descrição completa sobre as causas.
A polêmica continua até os dias atuais e alguns estudiosos como Joseph Melnick, Sonia Nevis, Monique Augras, Joen Fagan, Jorge Ponciano Ribeiro, Lilian Frazão, Stephan Tobin, Joel Latner, Gary Yontef e Gilles Delisle já dirigem seus trabalhos considerando a importância do diagnóstico na prática psicoterapêutica.
Segundo MELNICK e NEVIS (1992), diagnóstico é uma palavra que causa complexas imagens e sentimentos na maioria dos psicoterapeutas. Para alguns é uma forma poderosa de avaliação que diz os “podes” e os “não podes” de um tratamento e para outros é um rótulo perigoso.
Diagnóstico em Gestalt-terapia, para os autores citados, é uma afirmação descritiva que articula o que está sendo percebido no momento e além do momento, sugerindo um padrão, uma predição, mesmo que mínima. Significa largar a figura e ir do que é observável ao que é difícil perceber, identificando o que não é imediatamente óbvio e as implicações de longo prazo.
Isso inclui um esquema para observar o que é necessário e como fazê-lo, “… o diagnóstico é um padrão de reconhecimento sistemático, útil para uma tarefa. Não é a colocação de pessoas em cubículos. Certamente, não é a divisão das pessoas entre boas e más, entre as com ou sem valor, capazes de crescer ou não”. (YONTEF, 1998, p. 299).
Na concepção de FRAZÃO (1999), o diagnóstico é visto como um pensamento diagnóstico processual que deve acompanhar o processo psicoterapêutico e precisa ser entendido como uma descrição e compreensão de cada cliente em sua singularidade existencial.
“Pensamento diagnóstico processual implica compreender a relação da pessoa com sua história passada e presente, pois a configuração presente está relacionada a como a pessoa viveu suas experiências e como elas a afetaram e ainda a afetam”. (FRAZÃO, 1999, p. 06).
Essa autora registra a necessidade de se considerar o diagnóstico diferencial e envolver os aspectos não saudáveis e os saudáveis do paciente no pensamento diagnóstico processual.
Segundo FAGAN (1977), “Quando o terapeuta inicia o contato com o paciente que solicita ajuda, ele tem à sua disposição um corpo de teoria que é preponderantemente cognitivo em sua natureza, um fundo de experiências passadas e um certo número de tomadas de consciência e reações pessoais derivadas da interação em curso…” (FAGAN, 1977, p. 124).
A medida em que o terapeuta vai ampliando sua compreensão de como o cliente interage com os vários acontecimentos e sistemas em sua vida, percebe que estes resultaram num estilo de vida e, geralmente, servem de apoio a um dado padrão de sintomas.
Essa autora refere-se a diagnóstico utilizando o termo padronização, para ela a ênfase da padronização na Gestalt-terapia incide sobre o processo de interação. Quanto mais o terapeuta puder especificar como o cliente interage, mais eficaz poderá ser na produção de uma mudança, pois os sistemas são intercomunicantes e uma mudança num sistema pode produzir mudanças em alguns ou muitos outros sistemas.
Grande parte da padronização em Gestalt-terapia é efetuada no próprio processo terapêutico, o gestalt-terapeuta está interessado no ponto de contato entre os vários sistemas acessíveis à sua observação (interação, tom de voz, postura corporal, etc.) e especificamente ao modo como o cliente percebe ou reage aos acontecimentos internos e externos, objetivando que este possa interatuar mais eficientemente em todos os aspectos da vida.
O que parece estar evidenciado é que de alguma forma todos os autores citados confirmam a importância de se fazer diagnóstico e colocam as razões de sua necessidade. Ao mesmo tempo existem forças que solicitam dos psicoterapeutas o diagnóstico de seus clientes, essas são formadas por grupos como: instituições, planos de saúde e organizações de saúde que pressionam para que os psicólogos lidem com o dilema do diagnóstico.
Além das influências institucionais existem razões clínicas que justificam a necessidade do diagnóstico. Na visão de YONTEF (1998) “… o diagnóstico ajuda a terapia humanística. Enquanto não consigo esclarecer as questões diagnósticas de um paciente, minha compreensão dele e de sua auto-experiência ficam reduzidas; portanto, a eficácia de minha terapia é severamente reduzida”. (YONTEF, 1998, p. 272).
Outra razão, segundo MELNICK & NEVIS (1992), é que um diagnóstico fornece um mapa e descreve as possibilidades de como a pessoa pode se desenvolver. O gestalt-terapeuta parte de uma estrutura, que serve como uma bússola para ajudar a organizar as informações e prover sinais para uma direção e navegação pelo vasto campo dos dados.
O processo diagnóstico permite ao gestalt-terapeuta controlar a ansiedade e permanecer calmo enquanto aguarda o emergir de uma figura, deixando-o fundamentado. Além disso, se mostra econômico e eficiente, pois o profissional pode fazer previsões.
O gestalt-terapeuta tem como orientação geral estar próximo à experiência imediata do cliente, porém precisa estar fundamentado em uma perspectiva que inclui o passado e o futuro, a fim de formar uma figura estável e ter um senso de continuidade.
No processo terapêutico o foco está no presente, mas a experiência passada tem sua importância a partir da forma como afeta o indivíduo no aqui e agora, surgindo como situações inacabadas e o futuro se apresenta quando o cliente expressa seu planejamento e expectativas no aqui e agora.
Segundo MILLER, (citado por MELNICK & NEVIS, 1992, p. 60), momentos, não importa quão poderosos, devem ser ligados uns com os outros a fim de formar uma figura estável.
A importância do diagnóstico se confirma por trazer mais informações e propiciar uma descrição e compreensão mais abrangente do sofrimento do cliente, proporcionando um sentido de continuidade e facilitando a compreensão da sua experiência.
A Gestalt-terapia se mostra extremamente eficiente no que diz respeito a resolver situações inacabadas, utilizando-se de alguns recursos e técnicas. Para DELISLE (1999), embora a experiência do cliente possa parecer poderosa, ela não dura para sempre, pois diante de novas dificuldades, o cliente volta ao sofrimento anterior.
Esse autor ressalta ainda que através do diagnóstico o psicoterapeuta percebe onde existem defesas do cliente, atrás das quais podem existir vulnerabilidades. Se essas defesas forem destruídas, e alguns mecanismos da Gestalt-terapia podem fazer isso, pode-se alcançar uma área que está fragmentada e corre-se o risco de colocar em perigo o equilíbrio do cliente.
A fim de enriquecer a forma de se fazer diagnóstico em Gestalt-terapia DELISLE (1999), importou conhecimentos do DSM-IV e observou que não foi necessário abandonar os conceitos da abordagem, pois o diagnóstico realizado através desse manual é descritivo, ou seja, não considera a etiologia, o que vai de encontro à Fenomenologia.
Diagnosticar é apenas uma parte da questão, defende DELISLE (1999), pois ao diagnosticar sabe-se a respeito da doença, mas pouco se conhece sobre o cliente. É necessário entender os ciclos repetitivos e persistentes de sofrimento que ele está enfrentando.
O diagnóstico é uma ferramenta de grande valor para o terapeuta, pois, segundo YONTEF (1998), possibilita o reconhecimento de padrões, discriminação e articulação na compreensão das diferentes realidades e particularidades de cada cliente, como também alerta o terapeuta previamente sobre precauções a serem tomadas.
Para CLARKSON (1989), rotular pessoas a um diagnóstico pode destituir o indivíduo de sua maneira única, porém isso não invalida o compromisso que o psicoterapeuta deve ter em reconhecer padrões auto-destrutivos e repetitivos do comportamento, o que solicita uma atenção permanente e revisão sistemática.
O diagnóstico em Gestalt-terapia é colhido essencialmente do momento e assim provê a chave para intervenção, processo interpessoal e mudança. Considera o processo do cliente evitando uma rotulação permanente baseada em características fixas. A avaliação no aqui e agora se torna mais otimista, pois oferece suporte para a mudança do indivíduo, a qual poderia ser restringida por um diagnóstico mais tradicional.
É importante perceber que a teoria da Gestalt-terapia envolve o psicoterapeuta no processo de avaliação incluindo-o como parte do diagnóstico. O psicoterapeuta influencia o que é visto evocando reações em si mesmo, o que o ajuda a criar uma única experiência. Segundo MELNICK & NEVIS (1992), uma avaliação que não leve em conta o terapeuta e o meio, que avalie o indivíduo isoladamente, é considerada limitada e incompleta.
Nessa abordagem a preferência está na utilização de verbos ao invés de substantivos, pois a palavra em uma “ação” pode potencializar a mudança no comportamento. Ou seja, o diagnóstico deixa de ser só uma descrição do momento, potencializando a ação em diversas possibilidades no campo.
O indivíduo é visto movendo-se através das experiências, num continuum, com começo, meio e fim. Em função da complexidade desse fenômeno, o cliente pode ficar preso em diferentes pontos ao longo de sua experiência. O valor do diagnóstico é auxiliar o terapeuta a descobrir o ponto de dificuldade do cliente e intervir no nível correto com técnicas apropriadas.
Se os gestalt-terapeutas não percebem que a leitura do momento presente faz parte de um diagnóstico, se arriscam a não reconhecer que se faz diagnóstico na Gestalt-terapia.
Os gestalt-terapeutas para YONTEF (1998), categorizam, avaliam e diagnosticam, pois: “Diagnosticar pode ser um processo de prestar atenção, respeitosamente, a quem a pessoa é, tanto como um indivíduo único como no que diz respeito às características compartilhadas com outros indivíduos.
Categorização, avaliação e diagnóstico são partes indispensáveis do processo de avaliação e todo terapeuta competente o faz”. (YONTEF, 1998, p. 279).
Isso significa que num processo diagnóstico inicialmente o psicoterapeuta identifica padrões gerais e a partir deles discrimina a singularidade do cliente. Esse olhar estende-se ao problema central do cliente, aos seus principais recursos, a trajetória provável do tratamento e aos sinais de perigo. Na verdade a opção é do profissional, cabe a ele se posicionar no sentido de fazer o diagnóstico de maneira superficial sem considerar o que foi aprendido pela profissão ou ponderadamente, tendo em mente a mais recente evidência trazida pela pesquisa e com awareness completa. Além da formação cabe ressaltar que o psicoterapeuta precisa de terapia, disciplina e humildade.
“Intuição é um instrumento importante no trabalho psicoterapêutico, mas, sem dúvida, insuficiente”. (FRAZÃO, 1999, p. 02). Isso é verdade tanto para a Gestalt-terapia como para qualquer outra terapia.
Além da intuição, as discriminações diagnósticas baseiam-se em ferramentas como: observação, resposta emocional do terapeuta, redução fenomenológica, exploração dialógica, que esclarece como o paciente age, sente e percebe a situação atual, embasando as decisões terapêuticas e o ritmo do processo. Para FRAZÃO (1999), é importante que o terapeuta esteja disponível para entrar em contato com o que possa emergir na relação, atento ao que o impressiona, ao que o cliente omite, quais as associações espontâneas que ele relata, se existem repetições no seu funcionamento. Esses elementos funcionam como sinalizações de possíveis relações figura e fundo e sugerem hipóteses diagnósticas.
Para o diagnóstico é importante considerar de que maneira o cliente mantém o seu processo de awareness, de que forma percorre o ciclo do contato, quais são os mecanismos de interrupção do contato que utiliza e qual o seu suporte disponível, considerando seu funcionamento. Além disso, o psicoterapeuta deve ter o cuidado de ampliar sua visão, considerando o todo e não se limitar à perspectiva do cliente, o que implica verificar o sistema familiar, os fatores culturais e biológicos e as relações pessoais e profissionais.
… podemos observar o funcionamento de uma pessoa e descrevê-lo em termos que deixam evidente se existe claridade de awareness, contato, fronteiras, e assim por diante. Isto deixa bastante espaço para alguns indivíduos que são desviantes em ‘culturas doentes’ serem sãos, e para pessoas conformistas, mesmo em culturas saudáveis, serem vistas como não-saudáveis. (YONTEF, 1998, p. 290).
O diagnóstico é construído a partir do contato entre terapeuta e cliente, e a compreensão do funcionamento do cliente vai sendo configurada por ambos. Desse encontro deverá resultar uma figura nítida para o psicoterapeuta, que buscará identificá-la de acordo com o padrão funcional do cliente, avaliando se poderá intervir e de que forma.
Essa figura nítida não necessariamente reflete a busca de uma patologia. “A Gestalt-terapia é uma abordagem existencial, o que significa que não nos ocupamos somente em lidar com os sintomas ou estrutura de caráter, mas com a existência total da pessoa”. (PERLS, 1977, p. 98).
Para CLARKSON (1989), o objetivo do processo psicoterapêutico é o restabelecimento do nível de saúde, do crescimento. A condição para um indivíduo saudável é um fluxo de experiência ininterrupto, desde a emergência até a satisfação da necessidade. Esse movimento dirige para a atualização do self, a auto-regulação.
As características individuais podem restringir a capacidade de resposta do indivíduo. Sua resposta poderá ser a mesma para situações diferentes quando não está em contato com o aqui e agora. O não contato com o momento presente impede o livre funcionamento do indivíduo.
Dessa forma, para diagnosticar, a maioria dos gestalt-terapeutas examina como ocorre o processo de formação e destruição da figura dentro do ciclo de contato, observa onde ocorrem as interrupções na fronteira de contato e quais as modalidades de contato que o cliente utiliza. Assim, podem verificar se o processo de formação e destruição de figuras (processo criativo) é interrompido ou atrapalhado em alguma fase e também como a fronteira de contato é manipulada.
Na construção do diagnóstico e na tarefa terapêutica, é necessário conectar essas figuras a gestalten mais amplas. “O processo diagnóstico é a busca de significado. Na teoria da Gestalt-terapia, significado é a relação entre figura e fundo”. (YONTEF, 1998, p. 283).
A partir da revisão de literatura realizada em busca das contribuições que o diagnóstico psicológico pode oferecer ao processo psicoterapêutico na abordagem gestáltica, não foi possível localizar autores que discordassem da necessidade e importância de fazer diagnóstico.
Pode-se perceber que alguns profissionais utilizam somente as ferramentas disponíveis na Gestalt-terapia para diagnosticar, enquanto outros incluem conceitos de abordagens diferentes objetivando enriquecer a prática clínica e propiciar a troca com profissionais de orientações teóricas diferentes. Não importa a nomenclatura utilizada: diagnóstico, diagnóstico descritivo, padronização, diagnóstico processual ou outros, o que observa-se é que nessa abordagem se faz diagnóstico e parece não haver dúvidas quanto à sua necessidade.
Compreender como o indivíduo se desenvolve, de que maneira o seu funcionamento efetiva sua existência a partir de uma realidade fenomenológica é diagnosticar e parece ser condição necessária para o profissional auxiliar seu cliente no seu processo de conscientização, aprendizagem e mudança, baseado em seus próprios significados.
Muitas formas e modelos de diagnóstico são utilizados por gestalt-terapeutas na prática clínica e essa realidade torna difícil apontar para um modelo como sendo o ideal. Muito embora, a forma se mostre variada, aparece com destaque um ponto comum a todos os autores estudados: a preocupação em preservar a singularidade de cada cliente, não os limitando a conceitos pré-estabelecidos.
Um processo de avaliação sério e eficaz não dispensa o diagnóstico, porém esse não pode ser visto como um fim em si mesmo, ele está a serviço do processo psicoterapêutico, exigindo um reposicionamento constante do profissional. O processo é dinâmico, configurando-se e reconfigurando-se constantemente. O campo é um mosaico em movimento, um universo inesgotável de possibilidades.
Eximir-se de diagnosticar é uma opção do profissional, mas cabe refletir que toda experiência pressupõe a existência de polaridades. Ao evitar-se a ansiedade gerada ao diagnosticar, evita-se também a ampliação e a qualidade de compreensão do cliente. Em Gestalt-terapia, lidar com paradoxos é uma realidade.
A forma de utilizar o diagnóstico como ferramenta é uma escolha de cada profissional e está relacionada a sua maneira particular e pessoal de ser. Não permitir ao profissional a liberdade responsável e consciente dessa escolha seria ignorar a base da Gestalt-terapia, roubando-lhe a possibilidade de alcançar o máximo numa relação psicoterapêutica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CLARKSON, Petruska. Gestalt Counselling in Action. London: Sage, 1989.
DELISLE, Gilles. Personality Desorders. Montréal – Québec Canadá: Sig Press, 1999.
DSM-IV – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4a. Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
FAGAN, Joen. Gestalt-Terapia: Teorias, Técnicas e Aplicações. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1977.
FRAZÃO, Lilian Meyer. A Compreensão do funcionamento saudável e não saudável a serviço do pensamento diagnóstico processual em Gestalt-terapia. 1999. [Online]. Configuração. Disponível [10 nov. 2000].
MELNICK, Joseph; NEVIS, Sonia March. Diagnosis: The Struggle for a Meaningful Paradigm. In: NEVIS, Edwin C. Gestalt Therapy: Perspectives and Applications. Gardner Press: New York, 1992.
PERLS, Frederick Salomon. Gestalt-terapia. São Paulo: Summus, 1997.
_____ Gestalt-terapia explicada. São Paulo: Summus, 1977.
_____ Yo, Hambre y Agresión. México: Fondo de Cultura Económica, 1982.
YONTEF, Gary M. Processo, Diálogo e Awareness. São Paulo: Summus, 1998.
Artigo publicado pela Revista de Gestalt – Número 10 – 2001